羅先生夫婦結婚多年未懷孕，妻子接受雙側輸卵管積水腹腔鏡手術治療，術後積極試驗懷孕1年以上未懷孕，經過2年以上的診療，夫婦最終接受了體外授精和胚胎移植技術(IVF-ET，通稱試管嬰兒)的輔助懷孕。夫妻倆抱着滿滿的希望在當地醫院接受了第一次試管嬰兒的妊娠，新鮮胚胎移植失敗，之後進行了兩次冷凍胚胎移植還沒有懷孕。夫妻勇氣再次幫助第二次試管嬰兒懷孕，相繼的3次胚胎移植帶來了深刻的喪失。2014年，他們重燃希望來到廣東省婦幼保健院生殖中心，劉風華主任仔細全面檢查後，經過第一週期的新鮮胚胎移植，患者成功懷孕，最終生下了健康的龍鳳胎。前幾天，患者夫婦特意從當地來向劉風華主任獻上錦旗感謝。
實際上，反覆栽培失敗的患者很常見，從什麼方面可以提高試管嬰兒的成功率呢？
10月懷孕，說明孕育胎兒的過程很長，但實際上這個過程不僅很長，而且應該說各個環節都要細緻地控制才能得出錯誤的結果。精子和卵子結合形成受精卵，發育成胚胎，胚胎着牀、臨牀妊娠(初期、中期、末期)，最後瓜熟蒂落。比如，胚胎着牀懷孕的過程，就像種子在土壤中生根發芽的過程一樣，胚胎是種子，內膜是土壤，子宮是家，女性的內部環境(包括內分泌、免疫、凝血等)是空氣、水分、氧氣等養分。如果其中一方有問題，就有可能不能正常懷孕。胚胎需要在排卵促進後獲得卵子，在體外與男性精子受精形成，這是試管嬰兒輔助妊娠的主體部分，因此試管輔助妊娠前應評價土壤、家、養分是否有利於種子的生根發芽，然後良好的卵子和精子
肥沃的土是懷孕的重要條件
如果沒有營養豐富的土壤，種子很難發芽。常見的子宮內膜異常包括子宮內膜息肉、子宮腔粘連、子宮內膜過薄或過厚、子宮內膜炎(結核性子宮內膜炎和非結核性子宮內膜炎)等。
子宮內膜息肉就像土中的石頭，其對生育的影響與石頭的大小、數量和位置有着重要的關係。宮腔粘連是指由於各種因素導致子宮腔或者宮頸管內膜基底層損傷後，宮腔肌壁和/或宮頸管相互粘連。多次人流術、清宮術、子宮內膜結核(肺結核結核或骨盆結核病史)、嚴重子宮腔感染、子宮肌瘤剝離術或剖腹術後，可損傷子宮內膜，發生子宮腔粘連。子宮內膜過薄或過厚可能影響妊娠成功。內膜過薄(目前尚未形成統一認識，臨牀上以<；7mm爲基準)，妊娠機會下降，但並不意味着不能妊娠，已有文獻報道內膜3.7-6mm患者成功妊娠的情況較多。
子宮內膜過薄的原因主要被認爲是宮腔操作(例如多次人流、清宮術、診察等)、克羅米芬、長期避孕藥、子宮動脈高血流阻力等。
子宮內膜超過16-18mm的人對懷孕也有不良影響，內膜的異常增生和息肉可能存在。但是，現在很多文獻報道，子宮內膜形態正常時，隨着子宮內膜厚度的增加，妊娠率也在增加。因此，子宮內膜的厚度不能一刀切地評價，需要結合超聲波下的子宮內膜形態。
子宮內膜炎根據病因可分爲結核性子宮內膜炎和非結核性子宮內膜炎，子宮內膜這種土壤在炎症存在的情況下可以產生各種毒素和殺死細胞殺死精子，干擾胚胎的着牀和繼續妊娠，引起不育和流產。輕度結核性子宮內膜炎對內膜的損傷可能會逆轉，但由於內膜結核往往隱藏疾病，發現宮腔粘連等病變較多，可能會喪失生育能力。
如何改善貧瘠的土壤？
對於這些異常，宮腔鏡檢查優先，宮腔鏡在擴大倍數的情況下，可以更直觀地觀察宮腔形態和子宮內膜病變，同時進行治療和定點的內膜活檢，進行子宮內膜息肉切除術(因爲息肉容易復發，所以多主張切除術)、宮腔粘連分離、子宮內膜活檢等。但
由於宮腔鏡檢查相對昂貴，所以對於初次進行“試管嬰兒”助孕的年輕患者，廣東省婦幼保健院生殖中心常規通過B超引導下的宮腔造影對子宮內膜進行初步評估，若發現異常者則再進行宮腔鏡檢查。但是，對於多次移植失敗者，即使超聲波下宮腔造影沒有發現問題，也建議進行宮腔鏡檢查，進一步調查原因。對於內膜過薄的人，建議採用各種方法，儘量改善內膜厚度，同時改善內膜血流。例如，通過使用改善內膜厚度和血流的藥物，如補佳樂、芬通、促排卵藥物、阿司匹林、*、中藥等，或者通過理療方法，例如局部電生理治療、鍼灸等。對於子宮內膜過厚的人，多需要進行宮腔鏡檢查活檢，明確內膜是否異常增生的患者的子宮內膜在生理日還很厚，表明子宮內膜剝離不完全，生理日可以進行子宮內膜刮除術，準備服用補佳樂進行內膜冷凍胚胎移植。臨牀發現許多患者通過這種方法成功懷孕。其原理是刮痧術有助於剝離未完全剝離的內膜，有助於新增生的內膜更加同步，刮痧術後子宮內膜局部發炎反應，這些炎症因子(非子宮內膜炎的炎症因子)有助於促進胚胎着牀。
唯一的房子需要維修嗎？
子宮這個家，接受胚胎，接受胚胎成長到足月。如果房子不夠大或有一些畸形或部分牆異常，可能會影響種子的生根發芽。因此，對於IVF輔助妊娠前的女性患者，常進行子宮大小和形態的評價。對於子宮過小的女性意味着失去生育能力，只有極少數患者可以通過藥物促進子宮的生長，最後還有機會懷孕。臨牀工作中，我們更常見的是牆異常(子宮肌瘤、子宮腺肌病等)和家畸形(子宮畸形)。子宮肌瘤與懷孕生子之間的關係複雜，需要根據不同情況（子宮肌瘤的大小、生長在子宮的部位、生育史等），區別對待。對於子宮腔內的粘膜下肌瘤，可能會妨礙未來胚胎的着牀和流產。因此，無論有無症狀(通常有月經過多或月經不暢的症狀)，建議在懷孕前處理。目前，粘膜下肌瘤最好通過宮腔鏡手術。子宮肌瘤直徑超過4釐米的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤主張先去除子宮肌瘤再懷孕。如果肌瘤位於子宮的下端，即宮頸或其他部位的子宮肌瘤直徑小於4釐米，但患者有不孕史或多次自然流產，或者找不到其他明確的原因，特別是接受試管嬰兒助孕的患者多次胚胎移植失敗，建議先去除子宮肌瘤，然後再懷孕。對於卵巢功能減退的患者，多主張先促排卵取卵後形成胚胎，並行胚胎冷凍，去除子宮肌瘤後，根據情況適時懷孕。子宮畸形中常需要手術矯正的類型有不完整/完全子宮縱隔、一些單角子宮合併殘角子宮。由於子宮腺肌病難以完全清除病竈，只有部分在腹腔鏡檢查時同時進行子宮腺肌病減少術，多采用藥物抑制腺肌病竈，採用長方案(注射2~3次達菲林)，儘量改善患者內部環境，提高妊娠機會。
養分該如何調配？
胚胎着牀繼續妊娠所需的養分，不僅僅是小子宮，還與母體的整體內環境有關。常見影響妊娠的多餘養分有內分泌異常、子宮內膜異位症、輸卵管積水、母體免疫異常和凝血功能異常。常見的內分泌異常包括甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合徵、高泌乳素血癥等，因此在進行試管助孕前應儘量進行相關調查。其中，多囊卵巢綜合徵是一種發病率高、異質性高的疾病，很多患者存在不同程度的黃體生成素高、雄激素過高、胰島素抵抗等情況，尤其是對於胖患者。如果有這些異常，患者建議先減輕體重，服用達英-35、二甲雙胍等藥物治療2~3週期後適時進入試管週期，有助於提高妊娠機會。否則，有可能增加流產機會。子宮內膜異位症可以通過多方面影響卵子質量及子宮內膜接受胚胎的能力，因此對於部分有明顯痛經、較大的卵巢巧克力囊腫（大於4cm）的患者，我們建議可先行腹腔鏡檢查，儘量去除內異病竈，改善盆腔內環境，以期自然懷孕或者提高“試管”助孕成功率。輸卵管積水亦是臨牀很常見的問題，積水可以通過輸卵管倒流入宮腔，由於積水含有很多毒素物質，將降低子宮內膜對胚胎的接受能力，而且還有殺胚的作用。對於中重度的輸卵管積水，多主張先腹腔鏡下輸卵管近端結紮+遠端造口術或者輸卵管近端介入栓塞術，阻斷積水倒流的通路，以減少積水對妊娠的影響。免疫異常是指機體本身產生對抗自身組織的抗體，這些抗體可能會影響妊娠或流產，常見的免疫異常指標有甲狀腺相關抗體、抗核抗體、抗子宮內膜抗體、抗心磷脂抗體、抗精子抗體、t淋巴細胞比例、封閉抗體。這些指標並不絕對影響妊娠，但多次胚胎移植失敗或多次自然流產的患者，這些指標強調了意義。相應的治療方案包括糖皮質激素、第三方淋巴細胞免疫療法(通稱免疫療法)、阿司匹林、肝素、免疫球蛋白等。凝血功能異常，主要是指凝血功能亢進，即醫學上的高凝狀態或易栓症，主要表現在局部微血管的血流減少、緩慢，容易形成微血栓，影響妊娠和流產。臨牀上評價凝血功能異常的指標很多，對於多次胚胎移植失敗和自然流產史者，主張進行凝血功能篩查。治療主要用阿司匹林、肝素治療。臨牀工作中，由於各種條件的限制，所有這些養分指標都不實際事先進行調查處理，因此有必要放矢地進行，更好地調配種子所需的養分。
優質的種子是怎樣煉成的？
女性卵子與男性精子結合形成受精卵，進一步發育成胚胎，因此優質種子的精煉需要優質卵子和精子。卵子質量與年齡呈負相關關係，隨着年齡的增長，女性生育力逐漸下降，35歲以後開始加速，38歲以後更加明顯，卵子也逐漸變“老”，質量下降。因此，多年不育患者應儘快到正規醫院進行不育全面檢查，如果需要試管幫助懷孕，趁年輕是更好的選擇。對於許多老年婦女或卵巢功能提前減退的婦女，一些藥物可能會起到一定的改善作用，如維生素E、生長激素、二十二碳六烯酸等。試管嬰兒幫助妊娠需要使用藥物進行排卵促進治療，以獲得合理數量和優質卵子，採用不合理的排卵促進方案，扳機時機(通稱夜針)和取卵時機不合理，或者醫生經驗不足，可能會影響卵子的數量和質量取出的卵子在體外與精子結合後形成的胚胎需要在體外繼續培育幾天，培育環境的好壞直接關係到種子的質量。對於過去試管助孕失敗的患者，改變促排卵方案可能是康莊大道。有些患者年輕，但改善各種方法獲得的卵子質量差，需要排除工作生活環境中外部的污染物、不良生活習慣等，儘量改善這些情況後再嘗試妊娠。男性的因素也不容忽視，特別是精子DNA碎片，碎片率高的人容易出現胚胎質量差、胚胎不着牀、着牀流產。因此對於男性患者，亦應全面查體，改善生活作息習慣（如戒菸、戒酒、少熬夜等），多食用富含維生素及鋅的食物，並可以通過藥物改善精子質量。如此全方面調節，優質“種子”纔會更容易煉成。
總之，懷孕其實是一個非常複雜細緻的過程，需要好的土、家、養分、種子，這些都是必不可少的！
針對以上各種因素，生殖專業的醫生需要對患者的病史進行全面、細緻的採集，通過足夠的檢查來評估患者可能會影響懷孕的因素，進而制定診療方案。廣東省婦幼保健院生殖中心在劉風華主任的領導下，秉承“細節決定成敗”的理念，關注患者的每一個細節，注重診療的每一個環節，不斷改善胚胎培養環境（番禺新院區），不斷加強管理，並通過開辦各種學習班、科內業務學習等方式提高全體醫務人員的診療經驗，近年來中心的“試管嬰兒”助孕成功率逐年攀升，整體平均妊娠率從50%到現在55%以上，年輕患者高達64%，囊胚移植的妊娠率則可以達到70%以上。
專家指導:廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕科劉風華主任醫生、廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕科徐麗清主治醫生
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本文指導醫生:徐麗清
廣東省婦幼保健院生殖健康科主治醫生擅長疾病:不孕、多囊綜合徵、多囊卵巢綜合徵、複發性疾病、複發性疾病等
