摘要：一名72歲的老年患者，1周前患者因受涼後出現日常活動即感胸悶、喘息，休息後緩解，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，等情況前來就醫，門診以“AECOPD”收入我科。經過無創呼吸機輔助通氣聯合藥物治療，患者症狀緩解，基本恢復正常。
【基本信息】男，72歲
【疾病類型】Ⅰ型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺病伴有急性發作
【就診醫院】馬鞍山市中心醫院
【就診時間】2022年03月
【治療方案】無創呼吸機輔助通氣+頭孢唑肟鈉靜脈滴注抗感染+二羥丙茶鹼及沙丁胺醇霧化吸入舒張支氣管+鹽酸氨溴索祛痰+丙酸倍氯米鬆混懸液霧化吸入減輕氣道炎症
【治療週期】住院治療10天，出院後1月返院複查
【治療效果】患者胸悶、喘息症狀消失，咳嗽、咳痰明顯緩解，複查血氣分析及胸部CT基本恢復正常
一、初次面診
那天上午值班的時候，患者在家人的攙扶下來到了診室內，我見他有些虛弱，便先讓他坐下，然後詢問這次是什麼問題，患者說他這二十年來反反覆覆地咳嗽、咳痰，在每年冬春季節交換的時候比較容易發作，且全年會持續發作3個月以上，剛開始以爲這是咽炎，所以就戒菸了一段時間，平時還會多喝水潤嗓子，心想症狀能夠有所緩解。但咳嗽、咳痰的症狀就一直沒有消失過。尤其在最近1周的時候，咳嗽的症狀加重，一陣一陣的咳嗽，不論白天還是晚上，幾乎沒有停過，咳的時候感覺喘不上氣，有憋悶的症狀，呼吸隨之變得急促、頻率增快。
簡單詢問病史後，便查看患者嘴脣發紫，手指甲也是青紫色的，初步懷疑有缺氧的症狀，可能導致了呼吸衰竭，於是馬上測一個指脈氧提示88%的氧飽和度，已經有缺氧的表現了，立即給予患者低流量吸氧，並在未開始吸氧時急查血氣分析，結果提示二氧化碳分壓37.3 mmHg、 氧分壓55. 8mmHg、PH值7.282，結合患者症狀及輔查結果，考慮存在慢性阻塞性肺疾病合併Ⅰ型呼吸衰竭，收入我科進一步治療。
二、治療經過
入院後患者的症狀稍許緩解，爲了進一步明確肺部感染的程度，立即完善血常規、胸部CT、C反應蛋白、尿常規、二便常規、心電圖、心臟B超、心肌酶等檢查，同時立即進行了查體：T36.7℃、P97次/分、R 22次/分、SP02 88%、BP130/70mmHg，呼吸稍促，口脣輕度發紺，頸軟，頸靜脈稍充盈，胸廓對稱呈桶狀，雙肺叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少量溼噦音，心率97次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢不腫。
該患者有胸悶、氣促及呼吸困難等不適症狀，應注意與支氣管哮喘鑑別，但是在查體的時候沒有聞及滿肺哮鳴音，且無反覆發作性喘息及其明顯的外界誘因，故病情平穩後完善肺功能檢查排出；同時該患者有長達20年的慢阻肺病史，此次發作後出現了胸悶、氣促及夜間高枕臥位的症狀，需要與心力衰竭相鑑別，但患者無雙下肢水腫、咳粉紅色泡沫樣痰等症狀，完善超聲心動圖後排除。
相關檢查結果回示：白細胞 17.4x10^9/L、中性粒細胞百分比78.28%、C反應蛋白98.58mg/L，胸部CT檢查:慢支炎、肺氣腫徵象;雙肺散在纖維化竈、右肺中葉合併支氣管擴張。其餘檢查結果未見明顯異常。結合患者症狀及相關輔助檢查結果診斷爲：慢性阻塞性肺疾病急性發作伴Ⅰ型呼吸衰竭。
圖示：胸部CT檢查:慢支炎、肺氣腫徵象;雙肺散在纖維化竈、右肺中葉合併支氣管擴張。
明確診斷後，治療上先改善患者呼吸困難的症狀，給予無創呼吸機輔助通氣治療，更好的緩解患者的呼吸困難症狀，促進二氧化碳的排出；無創呼吸機輔助通氣通過設定吸氣壓力及呼氣壓力，幫助患者打開陷閉的氣道，保證呼吸過程順利，糾正缺氧，而且有效的排出二氧化碳，讓患者的病情得到緩解，糾正呼吸衰竭；在治療的同時還需根據病情變化以及血氣分析結果，調整無創呼吸機的參數，在達到通氣目的的前提下，同時保證了通氣的舒適性。
其次，患者入院血常規提示白細胞及C反應蛋白等炎症指標升高，考慮感染存在，而且感染誘發呼吸衰竭的急性發作。入院後給予頭孢唑肟鈉抗感染（在使用24-72小時後進行療效評估，同時待藥敏結果出來後調整用藥），頭孢唑肟鈉的使用方法爲靜脈滴注，在使用頭孢唑肟鈉抗感染治療的過程中，嚴密關注病情變化，預防頭孢類藥物過敏反應的發生，同時配合二羥丙茶鹼及沙丁胺醇霧化吸入舒張支氣管，鹽酸氨溴索祛痰及丙酸倍氯米鬆混懸液霧化吸入減輕氣道炎症等對症治療。
三、治療效果
患者既往有慢性阻塞性肺疾病多年，目前合併Ⅰ型呼吸衰竭。入院給予無創呼吸機輔助通氣治療，並輔助於頭孢唑肟鈉抗感染治療、氨溴索注射液祛痰治療、二羥丙茶鹼及沙丁胺醇霧化吸入舒張支氣管等西醫綜合治療11天后，咳嗽、咳痰及呼吸困難等症狀明顯緩解，複查動脈血血氣分析提示
氧合指數、二氧化碳分壓基本恢復正常，患者及家屬要求辦理出院，囑咐患者出院後規範吸入布地格福吸入劑控制慢阻肺及呼吸衰竭治療，防止病情反覆發作及進一步加重。
四、注意事項
1、長期家庭氧療：既往有慢阻肺病史，出院後需繼續家庭氧療，建議以低流量吸氧爲主，每日吸氧時間達到12小時以上。
2、飲食：通常免疫力低下是引起肺部感染的最主要危險因素，所以要加強營養，多進食富含蛋白及維生素的食物，比如雞蛋，牛奶，瘦肉，新鮮的蔬菜水果等。
3、戒菸：吸菸是引起慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭發病的最主要原因，所以患者出院後應戒菸，同時避免被動吸菸，避免菸草中的有害物質對肺功能造成進一步的傷害。
4、定期複查：出院後1月左右返院複查血氣分析、血常規、糞便常規、電解質和血脂等指標的異常，定期複查胸部CT。
5、不適就診：通常咳嗽，咳痰，發熱以及呼吸困難是肺部感染及呼吸衰竭比較常見的症狀，若在平時的生活中出現了上述的症狀，應該及時到正規醫院就診，以免耽誤病情。
五、個人感悟
慢性阻塞性肺部疾病好發於老年患者，而長期吸菸是引起慢性阻塞性肺疾病的最主要原因。該案例中患者有長期吸菸史，所以在入院後應該對患者進行健康教育，勸導戒菸及避免被動吸菸，而慢性阻塞性肺疾病發展到晚期後，會出現一系列的併發症，包括呼吸衰竭，主要是由機體氧供給和二氧化碳排出不能滿足代謝需要而引起的，主要表現爲呼吸困難、發紺等。
該案例中患者有慢性阻塞性肺疾病合併呼吸衰竭，入院後除了積極的治療原發病，控制感染，解痙平喘、減輕氣道炎症等治療，還應該積極的糾正患者的Ⅰ呼吸衰竭，主要是使用無創呼吸機輔助通氣，而對於比較嚴重的患者，甚至需要氣管插管建立人工氣道，給予有創呼吸機輔助通氣治療等。
