房顫：抗凝治療預防栓塞
指徵
抗凝治療能有效減少非瓣膜性房顫患者全身性栓塞危險。採用華法林、達比加羣、利伐沙班、阿哌沙班或伊多塞班進行抗凝治療能有效減少70%的栓塞危險，應當被考慮用於大部分非瓣膜性房顫患者。然而，使用抗凝治療同樣和增加的大出血危險相關。但就大部分病人而言，病人獲得的益處明顯大於風險。
關於非瓣膜房顫患者的抗凝治療建議如下：
針對CHA DS -VASc評分≥2的患者，我們建議長期抗凝治療 (Grade1A)。
對於男性患者CHA DS -VASc評分=1時，如何預防存在爭議。和其它特徵相比，65-74歲的年齡是個很強烈的危險因素。
CHA DS -VASc評分在0~1的女性患者，我們建議不予抗凝治療(Grade 2C)。害怕卒中的以及有很低出血危險的患者可以選擇抗凝治療。
藥物的選擇
接受抗凝治療的患者，我們幾乎總是選擇口服抗凝製劑而不是阿司匹林(或其他抗血小板製劑)。對大部分患者，我們不能確信單用阿司匹林能產生純粹的臨牀益處。
●非瓣膜性房顫患者選擇抗凝治療時，我們建議口服直接的凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑而不是華法林(Grade 2B)。證據不允許我們去優先選擇某一種非維生素K拮抗劑(NOAC)口服抗凝藥物。因而，我們建議臨牀醫師必須熟悉使用至少一種NOAC。
華法林在以下場合是個合理的選擇：
病人已經使用華法林抗凝，且對INR階段性檢查無不適，病人的INR相對容易控制，且一年裏65%的時間INR都在治療範圍。
患者無法順從每日兩次使用達比加羣和阿哌沙班，且每日一次的利伐沙班或伊多塞班不具備。
NOAC的巨大花費成爲個重要擔憂的。
預估腎小球濾過率少於30mL/min/1.73m2的慢性嚴重腎病的患者(阿哌沙班要求的腎小球濾過率必須>25mL/min/1.73 m2)。
那些對NOAC有禁忌，包括那些正在服用酶誘導抗癲癇藥物(例如大侖丁)以及感染了人免疫缺陷病毒的、正在以蛋白酶抑制爲基礎的抗逆轉錄病毒治療中的病人。
●罕見狀態下，病人不能服用抗凝藥物，且並不是因爲出血危險，我們建議阿司匹林75~100mg/日+氯吡格雷75mg/日，而不是阿司匹林單用(Grade 2B)。
●達比加羣，利伐沙班，阿哌沙班和伊多塞班不可以用於嚴重的腎功能衰竭的患者(達比加羣和利伐沙班要求估計腎小球濾過率>30mL/min/1.73 m2;阿哌沙班要求>25 mL/min/1.73 m2);那些心臟瓣膜被修復過的患者、那些具有風溼性二尖瓣病變，任何起源的二尖瓣狹窄的患者、或那些具有其它瓣膜疾病伴隨有中度到重度心衰的患者，不久的將來可能需要瓣膜置換的患者。伊多塞班同樣也不可以用於預估腎小球濾過率超過95mL/min的患者。
劑量
服用華法林的患者，我們推薦將INR控制在2.0-3.0之間(Grade 1B)。
●在開始使用華法林之前，病人首先應當進行基礎的檢測，包括全血細胞計數，凝血酶原時間(PT)，部分促凝血酶原激酶時間(aPTT)和肌酐。在某些病人，肝功能檢測也很重要，育齡期女性應當檢測HCG試驗。我不建議使用藥物基因學檢測來指導華法林的劑量調整(Grade 2B)。
●針對大部分開始進行華法令治療的患者，我們建議前兩天初始的劑量爲≤5 mg /日而不是很高的負荷劑量 (Grade 2B)。我們通常在大部分健康成人使用5mg的劑量，有時候也可能使用更小的劑量，例如2.5mg/日，5mg和2.5mg交替使用於超過70歲的女性、80歲的男性、或那些瘦弱的、營養不良的、有肝腎疾病、心衰或正在接受能增加華法林敏感性的藥物治療的患者。後來劑量的調整依據PT和INR結果進行。
●NOAC(非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物)
●達比加羣：無需監測，通常每日給以固定劑量，例如150mg/次，2次/日;或150mg/次，2次/日。年齡>75次的患者，建議減半使用。
●利伐沙班：20mg或15mg/次，1次/日和晚飯一起服用。妊娠期禁用。
●阿哌沙班：2.5mg ~5mg/次，2次/日。
●伊多塞班：30~60mg/次，1次/日。
