乙肝“大三陽”感染者可以觀察一段時間
我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者在隨訪過程中隨着肝內炎症活動的減輕，可出現自發的HBeAg血清學轉換，ALT恢復正常。因此，對於ALT升高的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者可以先觀察3～6個月，如未發生自發性的HBeAg血清學轉換且ALT持續升高，再考慮開始抗病毒治療。”
根據乙肝病毒感染的自然史，e抗原陽性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然發生ALT升高，通常是免疫清除的發生。對於HBeAg陽性的患者，有些可能會發生自發性HBeAg血清學轉換。對於發生了自發性HBeAg血清學轉換的患者，則不需要再抗病毒治療了。
但是，自發性HBeAg血清學轉換的發生率較低，只有大約1.1%～9%。一般來說，年齡較輕，ALT較高(>150 U/L)，且HBV DNA和HBeAg動態觀察下降較快的患者，預測自發性HBeAg血清學轉換的可能性較大。因此，對於年齡較輕、HBeAg陽性且沒有肝硬化的患者，可以觀察一段時間，監測ALT、HBV DNA和HBeAg，看看是否能發生自發的HBeAg血清學轉換。
如果發生HBeAg血清學轉換，說明感染者已經進入非活動期，大多數預後較好，可不必治療。但是，年齡>30歲，持續ALT升高，HBV DNA和HBeAg水平沒有下降趨勢者，自發性HBeAg血清學轉換的可能性較小，應該儘早給予抗病毒治療。
根據我的經驗，一般觀察1～2個月便可以看出。如果在1～2個月內，HBV DNA不下降者，自發性HBeAg血清學轉換的可能性較小。還有，ALT較低(<150 U/L)的患者，體內免疫清除的力度往往不夠，不能有效地抑制病毒，自發性HBeAg血清學轉換的可能性也較小。
另外，有些乙肝病毒感染者檢查的頻率不夠，1年才檢查一次，偶然發現的ALT升高，但實際上肝功能異常早已發生，這類患者大多不可能出現自發性HBeAg血清學轉換，等待下去往往導致肝臟更嚴重的損傷和纖維化，應該及時抗病毒治療。
乙肝“小三陽”感染者發現肝功能異常應及時治療
對於e抗原陰性的乙肝病毒感染者，一旦出現肝功能異常，HBV DNA升高，則應立即開始抗病毒治療，不應該拖延或觀察。HBeAg陰性的慢性乙型肝炎屬於乙肝病毒感染自然史中的第四期——再活動期。乙肝病毒爲了“逃逸”免疫系統的攻擊，想出辦法“喬裝打扮”一番，把免疫系統認識的e抗原去掉，使自己變了樣子，成爲一種前C區或C區的變異的病毒。
病毒變異後，在感染者的血清中不能檢測出e抗原，但病毒還具有複製能力，乙肝病毒DNA陽性，感染者常伴有持續性或間歇性血清氨基轉移酶升高。這類患者一般年齡較大，儘管ALT和HBV DNA水平往往低於HBeAg陽性慢性乙型肝炎，ALT會持續波動，自發性緩解的可能很小，而且其肝臟病變常是在經過免疫清除期肝臟病變的基礎上發生，往往更嚴重，如果不及時治療，常常會發展成肝硬化，甚至發生肝癌。
因此，我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》對HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療指徵更寬，一旦出現ALT升高或符合慢性乙型肝炎治療的適應證則立即開始治療。
