如何避免誤診多發性骨髓瘤

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多發性骨髓瘤(MM)爲發生於B淋巴細胞的惡性漿細胞病。好發於中老年，但近年發病率有增高及發病年齡有提前趨勢。病因與發病機制不清楚。可能與電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關的皰疹病毒感染誘發C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達有關。

多發性骨髓瘤早期症狀、體徵不典型，患者可因爲骨痛、蛋白尿或貧血表現首診於骨科、腎內科、呼吸科或血液科。基層醫院誤診誤治很多，幾乎50-80%誤診。在診治中應予足夠重視。

多發性骨髓瘤骨病的形成機制

骨痛和溶骨性骨質破壞是多發性骨髓瘤的突出臨牀表現。骨痛部位以腰背部最多見，其次爲胸骨、肋骨和下肢骨骼。

機制：一旦骨髓瘤細胞(MMC)浸潤骨髓，MMC與骨髓基質細胞黏附使IL-6、TNFa、MIP-1a、OPN和DKK1等產生增多，使破骨細胞活化、分化和成熟加強，成骨細胞的骨形成減弱，引起骨髓瘤骨病發生。

由於本病患者常有嚴重骨質疏鬆，常在稍用力或不經意情況下即可發生病理性骨折，可造成的機械性壓迫引起神經系統症狀，嚴重者造成截癱。若截癱時間過久即使經過有效治療，患者也很難恢復行走，極大地影響患者的生存質量。也可出現骨骼腫物，瘤細胞由骨髓向外浸潤骨質、骨膜及臨近組織形成腫塊。

X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見於四肢骨。典型表現爲以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，爲多發性類圓形透亮區，爲本病的特殊X線表現。以顱骨、骨盆最易發現。②瀰漫性骨質疏鬆。③病理性骨折，最常見於下胸椎及上腰椎，也見於肋骨等處。對疑似病例可行PET-CT或核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。

多發性骨髓瘤腎病的形成機制

腎臟病變爲本病常見而重要的病變。臨牀表現以蛋白尿最常見，其次爲血尿。晚期可發展爲慢性腎功能不全或尿毒症，爲本病致死的主要原因之一。大約50%患者確診骨髓瘤時已合併蛋白尿等腎損害，30%的MM患者在診斷時血清肌苷已>2mg/dL。

國外研究發現，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質病變嚴重，故患者臨牀上很少出現高血壓。

骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿對腎小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的澱粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細胞浸潤、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發病。免疫分型與腎損害關係密切，輕鏈型腎損害率最高。

約50%的中度腎功能損害病人，經過水化、化療、利尿藥及治療高尿酸血癥等的治療後其腎功能損害可逆轉。

多發性骨髓瘤貧血的形成機制

機制：引起MM貧血的原因是多方面的。

①主要與骨髓瘤相關的多種細胞因子有關，如：IL-1、TNFa、TGF-β及IFN它們可使促紅細胞生成素(EPO)產生不足及紅系組細胞數量減少;

②部分MM病人腎功能不全而使EPO生成不足;

③骨髓瘤細胞本身也可通過影響正常的紅細胞的生成引起貧血;

④可通過細胞間的接觸及Fas/Fas-L的相互作用誘導紅系祖細胞的凋亡引起貧血;

⑤其它機制包括化療的毒副作用、鐵利用障礙(功能性缺鐵)、葉酸缺乏、紅細胞壽命的縮短及由M蛋白引起的血漿容量的增加(稀釋性貧血)等。