多發性骨髓瘤爲發生於B淋巴細胞的惡性漿細胞病。好發於中老年，但近年發病率有增高及發病年齡有提前趨勢。
病因與發病機制不清楚。可能與電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關的皰疹病毒感染誘發C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達有關。也可能與一些細胞因子有關。IL-6爲多發性骨髓瘤的生長和分化因子。溶骨性病變的發生可能與IL-1、IL-6、TNF等溶骨因子有關。
本病誤診率很高，患者可因發熱、尿改變、腰腿痛被誤診爲呼吸系統感染、腎炎、骨病而延誤病情。在診治中應予足夠重視。
一.易誤診的一些臨牀表現
(一)感染
由於正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無免疫活性;白細胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能，故易於反覆感染。患者可以發熱作爲首發症狀就診。易發生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統感染，女性患者更易於發生泌尿系統感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。
故對於中老年患者反覆發生感染，不應僅侷限於抗感染治療，應在抗感染治療的同時，積極尋找是否有原發病。若患者合併有骨痛、貧血、出血等應考慮到本病的可能。
(二)骨髓瘤骨病
骨痛和溶骨性骨質破壞是本病的突出臨牀表現。骨痛部位以腰背部最多見，其次爲胸骨、肋骨和下肢骨骼。
由於本病患者常有嚴重骨質疏鬆，常在稍用力或不經意情況下即可發生病理性骨折，可造成的機械性壓迫引起神經系統症狀，嚴重者造成截癱。若截癱時間過久即使經過有效治療，患者也很難恢復行走，極大地影響患者的生存質量。
也可出現骨骼腫物，瘤細胞由骨髓向外浸潤骨質、骨膜及臨近組織形成腫塊。
侷限於一個部位的孤立性漿細胞瘤較少見，最終可演變爲多發性骨髓瘤。
X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見於四肢骨。典型表現爲以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，爲多發性類圓形透亮區，爲本病的特殊X線表現。以顱骨、骨盆最易發現。②瀰漫性骨質疏鬆。③病理性骨折，最常見於下胸椎及上腰椎，也見於肋骨等處。對疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。
患者可因骨痛或腰腿痛不予重視，或就診於骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結核或骨腫瘤而延誤病情。
故對於中老年患者嚴重骨質疏鬆或發生骨折的患者，在診斷時應考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。
(三)骨髓瘤腎病
腎臟病變爲本病常見而重要的病變。臨牀表現以蛋白尿最常見，其次爲血尿。晚期可發展爲慢性腎功能不全或尿毒症，爲本病致死的主要原因之一。
國外研究發現，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質病變嚴重，故患者臨牀上很少出現高血壓。
骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿對腎小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的澱粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細胞浸潤、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發病。
免疫分型與腎損害關係密切，輕鏈型腎損害率最高。
患者可因血尿或蛋白尿就診於腎科或中醫科，被誤診爲腎炎等而長期得不到有效治療，使病情進展至晚期或發展至尿毒症。
故對於中老年患者長期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應及時作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關檢查。
二.診斷與鑑別診斷：
由於本病患者早期可無骨痛、貧血或血常規、尿常規改變，診斷主要依據以下三方面實驗室檢查：
(一)診斷標準：
1.骨髓漿細胞>10%，並有異常漿細胞(骨髓瘤細胞主要爲原始漿細胞或幼稚漿細胞)或組織活檢證實爲骨髓瘤細胞;
2.血清中出現大量單克隆免疫球蛋白(單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區或β區或α2區出現一窄底高峯，又稱M蛋白)：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgD>2.0g/L，IgE>2.0g/L，IgM>15g/L，或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈(即尿本週氏蛋白)>1.0g/24h;
3.無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質疏鬆。
對於有條件的醫院應進一步作下列檢查：
(1)免疫分型：用患者骨髓進行檢查，CD10、CD19、 CD20等B細胞標記單抗、 CD38 、CD138漿細胞標記單抗表達增高。
(2)細胞遺傳學檢查：多表現爲14q+、del(14)、t(11;14);
(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，爲預後不良的因素。特別是血的含量，不受腎功能的影響。
(二)分型：
在臨牀上，根據血清中M成分的特點可把本病分爲IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈型、雙克隆型和不分泌型等8種類型，其中以IgG型最常見，其次爲IgA型。
(三)鑑別診斷：、
1.反應性漿細胞增多症：見於結核、傷寒、自身免疫病等，一般骨髓漿細胞不超過10%，且均爲成熟漿細胞。
2.其他產生M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免疫病、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產生少量M蛋白。
3.意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS)：血清中M蛋白低於30g/L，骨髓中漿細胞低於10%，無溶骨性病變、貧血、高鈣血癥和腎功能不全。M蛋白可多年無變化。約5%的患者最終發展爲多發性骨髓瘤。
4.骨轉移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺損周圍有骨密度增加，且血清鹼性磷酸酶明顯升高。有原發病竈存在。
三.治療
(一)治療原則：無症狀穩定期骨髓瘤無須治療，定期隨訪;血或尿中M蛋白進行性升高或出現臨牀症狀者，必須治療。年齡小於70歲的患者，若條件允許儘量進行造血幹細胞移植。
對於大多數治療有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主要指標在一定時間內趨於穩定，進入平臺期，可給予免疫治療、動態觀察等。
(二)一般治療：
1.健康宣教：① 骨髓穿刺是診斷本病必不可少的檢查之一，骨穿對人體無傷害，高齡老年患者也可進行;②本病發展不如急性白血病兇猛，大部分患者經有效治療病情可得到控制;③用於治療本病的化療方案比較溫和，噁心、嘔吐等胃腸道反應輕微，大部分患者均能耐受;④該病若不及時診治，發展至嚴重骨病甚至截癱或尿毒症，將會給患者及家屬帶來極大的痛苦及經濟負擔。故家屬及患者應配合醫護人員積極治療。
2. 一般治療：①無脊柱溶骨性病變者可適當活動，有脊柱病變者應限制活動量，以免發生壓縮性骨折。②適當補充蛋白質(有腎功能不全者應低蛋白、高熱量飲食)、維生素、電解質等。③化療期間及間歇期注意漱口和清洗會陰，防止口腔感染、會陰感染及肛周膿腫的出現。
(三)化學治療：
1.住院化療方案：馬法蘭和環磷酰胺對骨髓瘤細胞化療療效較好，但單藥療效不如聯合化療。馬法蘭常由腎臟排泄，且易損傷造血幹細胞。故若有腎臟病變或準備行造血幹細胞移植者，應儘量避免含此藥的方案。常用以下化療方案：
(1) VAD方案：V(長春新礆)：0.4mg/d，靜注，第1~4天;A(阿黴素)9mg/m2.d，靜注，第1~4天;D(地塞米松)40mg/d，靜注或口服，第1~4天，第9~12天，第17~20天。每4週一療程。多用於治療復發、難治性骨髓瘤的治療，有效率達30%左右。由於此方案有腎臟病變也可應用，不損傷造血幹細胞，對初發骨髓瘤患者有效率達60%，故得到廣泛應用。
(2) M2方案：長春新礆1.2mg/m2，靜注，第1天;卡氮芥20mg/m2，靜注，第1天;環磷酰胺400mg/m2，靜注，第1天;馬法蘭8mg/m2.d，口服，第1~4天;強的鬆20mg/m2.d，第1~14天。間歇5周重複1療程。初發骨髓瘤患者有效率達60-80%。
(3)MP方案：馬法蘭(M)5mg/m2.d，口服，第1~7天;強的鬆(P)40mg/m2.d，第1~7天。既往此方案被作爲骨髓瘤治療的金標準方案，但由於強度較弱，僅用於年老體弱的患者。有效率達55-60%。
2.出院後的指導：
①最好居單間，注意房間消毒;②臥牀，少活動;③戴口罩，少去公共場所;④適當補鈣;⑤定期複查血常規和骨髓像，瞭解病情變化，並判斷療效。
3.門診治療方案：
(1)MP方案：用法同上。由於此方案組合簡單，毒性低，易於門診實施。
(2)口服反應停：反應停具有調節免疫和抗血管新生作用，用於本病有效率30%左右。開始劑量爲200 mg/d，漸加量，一般400-600 mg/d維持，最大用至800 mg/d。不能耐受大劑量者，可100-200 mg/d，也可取得較好療效。主要副作用爲頭暈、便祕、手腳麻木等臨牀表現。患者可門診用藥。
(3)三氧化二砷：具有促進凋亡和抗血管新生作用， 10mg靜脈點滴，每日一次，28天一療程。
(四)放射治療：主要用於孤立性和髓外漿細胞瘤的局部放療。
(五)免疫治療：
1.干擾素：α-干擾素能提高患者的化療完全緩解率，延長無病生存率。劑量爲：300萬U，皮下注射，隔天一次。最好用半年以上。注射過程中，患者可能出現發熱等流感樣症狀，口服解熱藥即可緩解。易於門診應用。
2.白細胞介素-2或抗白細胞介素-6抗體：主要用於清除殘留病竈。
(六)造血幹細胞移植：50歲以下患者應積極進行造血幹細胞移植;50-70歲應酌情處理，原則上應儘量進行造血幹細胞移植;70歲以上不宜進行。
1.自體造血幹細胞移植：爲多發性骨髓瘤治療的一大進步，其療效明顯優於常規化療。且二次移植的療效更好。可行自體外周血幹細胞移植，價格便宜，操作簡便，造血恢復快，已被廣泛採用。
2.異基因造血幹細胞移植：是根治本病的唯一方法，但相關死亡率高，主要用於有合適供者的年輕患者。
(七)對症處理：
1.抗感染：需選擇抗G+菌和抗G-菌的抗生素，同時注意真菌感染的可能。
2.糾正骨痛和高鈣：給予雙磷酸鹽90 mg/次靜脈點滴至少6小時，一月一次。腎功能不全者適當減量。
3.腎功能不全的治療：應低蛋白、高熱量飲食;避免感冒等感染;避免對腎有損害藥物的應用;糾正便祕、高鈣等，儘早行透析治療。
四.病程和預後：
自然病程6-12月，經有效化療後，中位生存期可達3年。死亡原因爲感染、出血和腎功能不全。
預後與許多因素有關。病程晚期、腎功能不全、幼稚漿細胞多、β2微球蛋白和IL-6高水平，CD56或CD138高表達、-13或13q-等均是預後不良的因素。
